SAS Fraud Framework unterstützt Versicherer CZ bei der Kostenkontrolle im Gesundheitswesen

Heidelberg ---- Der niederländische Krankenversicherer CZ setzt das SAS Fraud Framework for Health Care ein, um Betrugs- und Missbrauchsfälle auszuschließen sowie unnötige Ausgaben zu vermeiden. Mit der Lösung von SAS, einem der weltgrößten Softwarehersteller, ist das Unternehmen in der Lage, betrügerische Abrechnungen schneller aufzudecken und dadurch die Kosten für die Gesundheitsversorgung zu verringern.

Mit dem Ziel, die steigenden Kosten unter Kontrolle zu bringen, hat CZ das Kostenmanagement-Programm "Zorgkostenbeheersing 2.0" entwickelt, dessen Aufgabe es ist, zeitnah fehlerhafte und ungerechtfertigte Ansprüche aufzudecken, zu untersuchen und zu berichten. Das SAS Fraud Framework for Health Care kombiniert Datenanalyse, Data Mining und Netzwerkanalyse und schafft die Voraussetzung, um den Missbrauch von Leistungen im Gesundheitswesen zu bekämpfen.

"Während wir uns früher erst mit dem Betrugsfall befasst haben, wenn dieser akut war, können wir uns jetzt schon damit auseinandersetzen, sobald betrügerische Aktivitäten beginnen", erklärt Fleur Hasaart, Program Manager bei CZ. "Dies gibt uns die Möglichkeit, schon im Vorfeld Maßnahmen zu ergreifen und proaktiv falsche Angaben oder Betrugsversuche zu erkennen, bevor wir Versicherungssummen auszahlen."

CZ führt sämtliche Informationen zusammen, die relevant sind für die Beurteilung von Ansprüchen und Kosten im Gesundheitswesen. Auf diese Weise erhält der Versicherer ein umfassendes Bild des Leistungserbringers und der Rechtmäßigkeit seiner Forderungen. Die SAS Lösung wendet eine hybride Nachweismethode an, die Regeln, Erkennung von Ano malien, prädiktive Modelle und Netzwerkanalyse integriert. Auf diese Weise können Abweichungen von der Norm bei Behandlungen und angegebenen Kosten schnell ausgemacht werden.

"Die Lösung geht einen Schritt weiter und gibt uns Antworten auf Fragen, die wir noch gar nicht gestellt haben. Die Netzwerkanalyse verschafft uns darüber hinaus weitere Erkenntnisse und zeigt uns, wo eventuell weitere Nachforschungen notwendig sind", führt Hasaart weiter aus. "Das SAS Fraud Framework hilft uns, effizienter zu arbeiten. Die Lösung lernt mit. Das heißt: Wenn wir eine Abweichung identifiziert und korrigiert haben, werden sich die Ergebnisse der folgenden Untersuchungen verbessern."

CZ wird das Gesundheitskostenmanagement-Programm innerhalb von drei Jahren implementieren. Wenn das SAS Fraud Framework for Health Care eingeführt ist, wird CZ die Versicherungsnehmer kontaktieren, um sicherzustellen, dass die vom Leistungserbringer geltend gemachten Kosten mit den tatsäc hlich erbrachten Leistungen übereinstimmen. Zudem kann CZ die SAS Lösung einsetzen, um weitere Informationen über Leistungserbringer zu erlangen, wenn Versicherungsnehmer bestimmte Anzeichen geben, dass etwas nicht korrekt läuft. Neben CZ setzt Achmea als weiterer wichtiger Versicherer in den Niederlanden das SAS Fraud Framework for Health Care ein, um Kosten und Betrugsfälle im Unternehmen zu reduzieren.

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